医疗保险须知

 

一、医疗保险参保范围
凡驻我市行政区域内的所有用人单位,包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员及城镇个体组织从业人员、自由职业者、中止或解除劳动关系的失业人员。
二、医疗保险缴费基数及缴费比例
单位缴费基数与养老保险相同,单位缴费比例为7%;职工个人为2%;另外年初一次性缴纳60元大额医疗费救助基金。
个体劳动者、自由职业者、失业人员,按上年度社会平均工资为基础,按5%缴纳。另外年初一次性缴纳60元大额医疗费救助基金。
享受城市居民最低生活保障金或领取失业保险金的个体劳动者,在领取最低生活保障金或失业保险金期间,可按上年度全市社会平均工资的60%作为缴费基数。
三、职工医疗保险待遇
(1)单位参保人员的门诊医疗费用从个人账户中支付,超支自理。个体、自由职业者及失业人员不建立个人账户,不支付门诊医疗费用。
(2)对参保人员的住院医疗费用设置起伏标准,在本年度中首次住院起付标准为700元,第二次住院起付标准减半,年内第三次住院取消起付线。统筹基金每年最高支付限额5万元。超过最高支付限额的医疗费,通过大额医疗救助基金解决,大额医疗救助基金负责5—20万元。
(3)住院医疗费用在起付标准以上部分,按超额累进制报销,同时根据医院的等级确定不同的个人自负比例。职工个人发生医疗费用0—10000元(含10000元),根据一级(乡镇医院)、二级(区级医院)、三级(市级以上医院)医院的不同,分别自负18%、22%、26%;10000元以上部分分别为10%、15%、20%;退休人员负担比例为在职人员的二分之一。
四、医疗费如何报销
1、在本市医保联网定点医院如何办理审批手续和报销
参保人须在4日内持(1)身份证复印件(2)本人医保IC卡(3)医疗保险双处方本,到所住医院的住院处办理联网审批登记手续,超期不办理的本次住院不予报销。此次住院登记被联网确认后,住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》,参保人持此单回所在单位加盖公章,并由主管医师签字,于出院前交住院处;个体参保人员在此表签字并按手印。参保人办理完联网登记手续后,出院时到住院处联网报销。住院费先由医保处进行微机联网审核,符合规定的费用再按比例报销,参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可,结算单据不再报销。
2、外转诊及非本市医保联网定点医院住院费用如何报销
经审批同意转诊到外地医院及非本市医保联网定点医院住院的,先由本人垫付住院费用,然后提供以下材料:(1)经医保处盖章同意的住院审批单(2)住院发票(3)住院病历复印件(4)住院期间的费用明细。由参保人所在单位将上述材料统一装订后于每季度末(20号以后)上报到医保处,经审核扣除不合理费用后按比例报销。